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Por
definición, los afectos y sentimientos son
"sentidos" por el sujeto, afectan la
conciencia. Sin
embargo, a menudo se habla de "sentimientos
inconscientes" donde al sujeto lo
"afectan" los efectos de las emociones
sin enterarse de ellas concientemente. Por
ejemplo el sujeto no se percata de sentimientos
inconscientes de culpa sino de su necesidad de
castigo.
Se
denomina alexitímia a la dificultad o
incapacidad en expresar o darse cuenta de una
emoción, un sentimiento o un estado de ánimo
determinado. Estos temas son relevantes en
Medicina porque toda una corriente de
observaciones dan cuenta de cierta patología de
las emociones participando en las enfermedades
de la Clínica Médica.
EFECTOS,
EXPRESIONES, DESPLIEGUES
Casi
todos los estados afectivos de una persona se
exteriorizan como tensión o relajamiento de su
musculatura, por la orientación de sus ojos, la
ingurgitación de su piel, la actividad de su
aparato vocal, de sus miembros, ante todo de sus
manos...
En
ciertos estados anímicos denominados afectos,
la coparticipación del cuerpo es tan llamativa
y tan grande que muchos investigadores del alma
dieron en pensar que la naturaleza de los
afectos consistiría sólo en estas
exteriorizaciones corporales suyas. Es cosa
sabida cuan extraordinarias alteraciones se
producen en la circulación, en las secreciones,
en los estados de excitación de los músculos
voluntarios, bajo la influencia por ejemplo, del
miedo, de la ira, de las cuitas del alma, del
arrobamiento sexual y de otras emociones.
Estas
manifestaciones corporales del afecto lo hacen
evidente a los demás, a veces muy a pesar del
sujeto. La semiología médica se detiene en
estos signos corporales para conocer los
afectos. Sin embargo, el principal mecanismo de
acceso a las emociones del otro sigue siendo la
identificación empática, es decir,
"resonar" en simpatía. Significa la
posibilidad de ubicar al otro en uno, vinculándose
con lo que siente y la manera como lo siente.
Algunas
teorías psicoanalíticas sostienen que los
afectos, son el resultado de procesos que acompañan
los movimientos pulsionales y que junto a su tránsito
mental tiene efecto esta descarga interna de los
mismos en dirección al cuerpo, acompañados de
la cualidad placer-displacer. Cuanto mayor y más
profunda sea la elaboración mental que el
sujeto hace de sus experiencias afectivas más
capaz será de "mentalizarlas",
simbolizarlas y expresarlas en palabras. Cuanto
más sean matizadas y contenidas, menor el
posible efecto patógeno que pudieran tener
sobre el cuerpo, menor la posibilidad de dañarlo.
El
efecto de emociones fuertes, como la ira, el
odio, la angustia crónica, la culpa,
inadecuadamente procesadas por el sujeto, han
sido señaladas como partícipe de cierta
patología corporal.
Los
afectos acompañan las experiencias vitales del
sujeto. Expresan la presencia emocional de los vínculos
del pasado que se reactivan en el presente con
sus concomitantes corporales. El lenguaje recoge
el sentido concreto y metafórico de esta relación.
LA
EXPERIENCIA DE DOLOR
Dolor
es un término que remite a una experiencia
humana universalmente reconocida y compartida.
Es que el dolor es experimentado y registrado
como un fenómeno emocional y psicológico de
sufrimiento donde casi siempre lo corporal está
representado, pero no siempre involucrado.
El
dolor tiene una cualidad muy particular, que se
hace reconocer junto al displacer... es el más
imperioso de todos los procesos.
Las
experiencias de dolor están presentes desde el
comienzo de la vida. Para el Yo implican amenaza
a la integridad corporal, la generación de un
estado afectivo muy especial caracterizado por
la urgencia, una tendencia a huir de la fuente
de dolor y la imperativa presencia y participación
de objetos que calmen o alivien. A su vez el
dolor parece desempeñar un importante papel en
la génesis corporal del Yo.
El
dolor va a formar parte de un sistema
comunicacional que reclama asistencia para el
sufrimiento, tanto aquel provocado desde fuentes
corporales como el que se genera en las
relaciones humanas.
Dolor
y alivio entran en la formación de experiencias
interpersonales tempranas, sentimientos a los
que se van a asociar conceptos de bueno, malo,
premio, castigo, expiación, éxito, fracaso. El
dolor se manifiesta como un medio excelente para
aliviar o generar culpa. Es un instrumento para
influir o manipular los vínculos.
Tempranamente,
el dolor se acompaña de fantasías de agresión
y daño. En ocasiones se presta a ser erotizado,
todo esto por supuesto en relación con los
objetos primitivos de amor y odio.
La
Medicina y en especial la Fisiología realizan
permanentes investigaciones sobre los mecanismos
del dolor, su percepción periférica, los
nociceptores, las vías de conducción y los
centros encargados de su recepción, el dolor
lento y el rápido, el tema del dolor referido,
etc. Quizá uno de los descubrimientos recientes
más fascinantes sea el de los opiáceos endógenos.
Se
hace necesario trascender el esquema meramente
neurológico para comprender el dolor. Para ello
se requiere entender que el dolor no es una
sensación que proviene simplemente del cuerpo
biológico, sino que se trata de un afecto
complejo que remite a un Yo corporal. El Yo
percibe, interpreta y localiza un estímulo
displacentero que denomina dolor, en función de
su historia y experiencias previas.
ASCO
Y REPUGNANCIA
El
asco es una sensación displacentera de rechazo,
de disgusto ("gusto feo" en la boca),
acompañada de una tendencia a sentir náuseas o
vomitar como reacción corporal, ante cosas u
objetos. La repugnancia es una aversión que se
siente ante situaciones o personas. En ambos
casos, la tendencia del Yo es a expulsar o poner
distancia. Como en otros afectos, una fantasía
inconsciente anuda experiencias corporales y
vinculares ("esto me da asco",
"este tipo me repugna")
En
general, el asco o la repugnancia aparecen como
reacción ante situaciones en que está
implicada la suciedad como fantasía.
LA
ANGUSTIA
El
Yo frente al peligro
La
angustia es una experiencia humana universal. Es
uno de los afectos más reconocidos, participa
tanto de la salud como de la enfermedad. De los
afectos quizá sea el más inespecífico, más
rudimentario, más original, más ligado a
manifestaciones corporales.
Se
conoce que la angustia se trasforma en otros
afectos, pero no que otros afectos se trasformen
en angustia.
La
angustia es una sensación de displacer con una
tonalidad específica: cuando alcanza
intensidad, es un malestar inquietante, un
peligro amenazador, desconocido, el anuncio de
una fatalidad inminente.
Aparece
como una desazón, un malestar, una incomodidad
progresiva que perturba la vida de relación.
Otras veces la angustia inunda al sujeto brusca
y dramáticamente y no le resulta posible
escapar de este sentimiento de desgarramiento
interior, profundo y penetrante. El sujeto no
llega a comprender bien lo que le pasa ni sabe a
que atribuirlo. A veces hasta desconoce que eso
que siente se llama angustia. Es algo parecido
al miedo pero acompañado de una cualidad
especial que se describe como extraña, terrorífica
o espantosa.
MIEDO
- ANGUSTIA - ESPANTO
El
Yo es sindicado, no sólo como "lugar"
de la angustia, sino como "causa"
posible de esta: en efecto, en el curso de su
desarrollo, el Yo estuvo expuesto a sufrir
experiencias de angustia traumática frente a
estímulos externos pero en especial internos,
es decir de sus propias demandas pulsionales.
Aprende
gradualmente a utilizar una pequeña señal de
la misma para alertarse y activamente prepararse
frente a los distintos peligros que debe
enfrentar, en base a mecanismos de defensa a los
que puede recurrir, en especial la represión.
La angustia podrá ser utilizada en adelante por
el Yo como señal anticipada y evitar estar
expuesto a ella de manera catastrófica.
Si
la represión y otros mecanismos son exitosos,
el Yo puede contener los conflictos que le
generan angustia y evitarla. Lo habitual es que
las demandas pulsionales se renueven y estos
mecanismos no alcancen, en cuyo caso la angustia
puede ser la primera manifestación del fracaso
de la lucha del Yo. Es posible que se manifieste
en un primer momento como "angustia
libremente flotante", esto es, sin estar
ligada a ninguna idea o representación en
especial. Este sería el estadio clínico de la
llamada crisis de angustia y puede tomar
proporciones importantes.
La
angustia está relacionada con el miedo, que es
un fenómeno corriente y al que es útil
comparar.
El
miedo, llamado a veces angustia ante lo real, es
la reacción frente a un peligro externo, real,
a un daño esperado, previsto, que amenaza al
sujeto. Por ejemplo cuando
una persona debe afrontar una grave operación.
Aparece
como algo racional y comprensible, y en general
hacia ahí se dirige la actividad del médico
para atenuar el miedo. Pero no es infrecuente
notar que el miedo desemboca en algo indomable,
incontrolable, cuya presencia ya excede la
magnitud esperada y señala la presencia de
componentes fantasmáticos inconscientes que
transforman el miedo en angustia.
Cuando
el Yo no puede llegar a contener la situación
que genera angustia, o el sostén que podría
provenir de un vínculo médico o familiar no es
suficiente, puede llegar a ser desbordado por el
desarrollo de angustia que, por su magnitud, se
conoce como pánico o espanto.
Para
el Yo, el pánico significa haber sido
desbordado en sus defensas e incluye el factor
de impreparación y sorpresa: el pánico puede
llegar a ser desorganizante para la mente.
A
menudo la vivencia de haber pasado por un terror
sobrecogedor no se puede expresar en palabras.
El poder ponerlo gradualmente "en
palabras" ayuda a superarlo y a elaborar la
experiencia. A su vez, con palabras se puede
ayudar a prevenirlo, mientras médico y paciente
anticipan un posible suceso penoso, cierta
sensación de angustia protege al paciente del pánico
en la medida que ayuda a hablar sobre "lo
peor". De ahí la importancia de las
preparaciones previas para todo tipo de
procedimiento médico o quirúrgico que
potencialmente resulte traumático.
EL
SENTIMIENTO DE VERGÜENZA
La
vergüenza es un sentimiento que se expresa en
forma de humillación, de estar en falta, con
culpa, etc. por ideas o acciones deshonrosas,
reales o fantaseadas referidas a la propia
persona y que ésta teme que otros conozcan. En
ese sentido se acompaña de la necesidad de
aislarse, ocultarse o ponerse a resguardo de la
mirada ajena. Avergonzarse es no querer ser
visto. Es como sentir el cuerpo expuesto, por lo
tanto está relacionado con la desnudez
corporal. Nuevamente, como con otros afectos, la
vergüenza expresa simultáneamente un
sentimiento vincular (por Ej. "deberías
avergonzarte...") y una actitud corporal
(ocultamiento)
En
la vergüenza la marca corporal más visible es
el enrojecimiento de las mejillas que delata al
sujeto a pesar sí mismo. En el límite se puede
transformar en un síntoma temido que se conoce
como eritrofobia. Si bien el rostro es el lugar
más descubierto a la mirada del otro, la vergüenza
está asociada con las partes habitualmente
cubiertas del cuerpo, los genitales y otras
zonas erógenas, en especial el erotismo
uretral.
Los
sentimientos de vergüenza derivan por lo tanto,
de componentes de la sexualidad infantil que
habiendo sido una vez placenteros fueron
reprimidos. Al principio, el niño pequeño no
tiene dificultades en pasear su desnudez, gozar
de ella y de exponer placenteramente su cuerpo y
en especial sus genitales a la mirada de los
adultos. Le encanta mostrarse y ser mirado.
Inicialmente no conoce nada de lo referido a
vergüenza.
LA
AGRESIVIDAD
No
hay duda que los impulsos agresivos tienen en
los vínculos humanos una presencia básica,
universal y permanente, y sus consecuencias son
determinantes para la salud mental de las
personas, los grupos, las comunidades.
Originariamente,
la agresividad está vinculada al cuerpo por los
dispositivos musculares y osteoarticulares pero
su significación excede ese ámbito. Por
empezar, un intento de definición, la
agresividad es la tendencia dirigida a dañar,
destruir, perjudicar, lastimar, arruinar a un
otro, en realidad o en fantasía.
Puede
tratarse de conductas motoras activas u otras
equivalentes: por la palabra o por el silencio,
por la actividad o la pasividad, por el
sarcasmo, la ironía, la burla, el chiste, el
desprecio, etc.
Lo
que la caracteriza es su intención latente y no
la forma que se manifiesta. Una conducta
aparentemente protectora de una madre puede
resultar agresiva o dañar a su hijo. Si bien lo
que se denomina agresión tiene status propio,
también forma parte de emociones de distinto
signo como la ira, rabia, celos, odio,
hostilidad, envidia. Comparten el carácter
destructivo o dañino hacia el objeto que se
tematiza en forma diferente en cada una:
En
los celos, la agresión va dirigida a un tercero
en una relación amorosa, en la envidia hay que
destruir a quien posee algo valioso para uno. A
su vez, el sarcasmo puede ser una versión
atenuada de la envidia.
Se
puede considerar la agresión una fuerza
pulsional no específica que subyace a todas
estas emociones: por eso se habla de impulsos
agresivos.
Con
la agresión no se puede dejar de mencionar la
ambivalencia de los sentimientos: es decir la
presencia simultánea en la relación con un
mismo objeto de tendencias y actitudes opuestas,
en especial de amor y odio. Es un ingrediente
universal en las relaciones humanas y de
importancia fundamental en la salud y la
psicopatología. Asimismo, la agresión
interroga sobre la vigencia de "la
maldad" en la constitución del sujeto
humano y su participación en los fenómenos
sociales muy conocidos: genocidios, exterminio,
matanza, etc.
La
separación, el abuso y el abandono generan no sólo
ansiedad sino hostilidad y odio en los niños.
Para ellos una salida posible es identificarse
con el agresor, pasar de víctima a victimario,
de sufrir pasivamente a hacer sufrir. Cuando
llegan a adultos maltratan a su vez. Otro
destino: el niño dirige la agresión recibida
en conductas de daño autoinfringidas y se
castiga como lo castigan.
SALUD
MENTAL EN MEDICINA
Contribución
del Psicoanálisis al campo de la Salud
Libreros
López Editores
Mayo
de 1997 - Buenos Aires - Argentina
(C)
Dr. Héctor A. Ferrari
Profesor
titular del Departamento de Salud Mental
Facultad
de Medicina de la Universidad de Buenos Aires -
Argentina
Psicoanalista
Miembro
Titular de la Asociación Psicoanalítica de
Buenos Aires - Argentina
Cátedra
de Salud Mental I - Carrera de Medicina
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